사전임상시험참여의향서

※ 색상이 어두운 부분은 작성하지 않으며, □에는 해당되는 곳에 ✔표시를 합니다.

등록번호		※ 등록번호는 등록기관에서 부여
참여희망 분야	□ 백신 추가접종
성명		생년월일		성별	□ 남성 □ 여성
주소
전화번호		이메일
임상시험 경험여부 (6개월내)	□ 참여경험 있음 □ 참여경험 없음
정보수신 여부	□ 이메일 □ 문자메세지 □ 우편물 □ 신청안함
확인사항 (✔표시)	□	본 사전임상시험참여의향서는 자발적으로 작성하였습니다.
□	본 사전임상시험참여의향서의 작성 내용은 코비드19임상시험포털 및 국가 임상시험 참여 플랫폼에 등록되어 5년간 보관됩니다.
□	본 서식에 작성한 내용은 정부가 지원하는 코로나19 치료제 및 백신 개발 임상시험 실시기관에 제공됩니다. ※ 개인정보를 제공받을 제3자 외의 기관외에게는 정보가 제공되지 않으며, 제공 필요시 사전에 추가로 동의 절차를 거칩니다.
□	본 사전임상시험참여의향서는 임상시험 대상자 동의서가 아닙니다. 임상시험 참여 여부는 임상시험 실시기관에서 충분한 설명을 듣고 자발적 의지에 따라 결정하고 별도의 동의 절차를 거칩니다.
□	사전임상시험참여의향서는 언제든 변경 또는 취소하실 수 있습니다.
본인은 코로나19 치료제 및 백신 개발 임상시험에 참여할 의향이 있으며, 위의 확인사항을 이해했음을 확인합니다. 또한 코로나19 선별진료소 및 임상시험 실시기관에 임상시험 참여의향 정보를 제공함에 동의합니다.
	작성일		년		월		일
	작성자		(서명 또는 인)
※ 등록기관에서 작성	등록일		년		월		일
	등록자		(서명 또는 인)
국가임상시험지원재단 이사장 귀하

개인정보 수집·이용·제공 동의서

국가임상시험지원재단(이하 “재단”이라 합니다.)에서는 코로나19 치료제․백신 임상시험 지원자의 원활한 모집을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집․제공․이용합니다.

※ □에 해당되는 곳에 ✔표시를 합니다.

1. 일반 개인정보 수집 및 제3자 제공 동의(필수)

가. 일반 개인정보의 수집 및 이용에 대한 동의

수집항목	참여희망분야, 성명, 성별, 생년월일, 주소, 전화번호, 이메일, 정보수신여부
수집 및 이용목적	임상시험 참여 희망자 데이터베이스 구축 및 보관 정보처리를 통한 임상시험 참여 대상자 선정 정보수신자에 대한 임상시험 모집공고 알림 및 뉴스레터 등 정보 수·발신
보유 및 이용기간	개인정보 수집시부터 5년

• 귀하는 위와 같은 개인정보의 수집 및 이용을 거부할 수 있습니다. 다만 거부 시 임상시험 참여대상에서 배제될 수 있습니다.

□ 본인은 일반 개인정보 수집 및 이용에 관한 설명을 모두 이해하였고, 이에 동의합니다.

□ 이에 동의하지 않습니다.

나. 일반 개인정보의 제3자 제공에 대한 동의

제공받는자 (연락처)	제공받는 자가 소재하는 국가	제공받는 자의 개인정보 이용목적	제공하는 개인정보의 항목	제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간
◎식품의약품안전처 지정 임상시험 실시기관 ◎감염병임상시험센터 가천대길병원 가톨릭대학교 서울성모병원 가톨릭대학교 은평성모병원 경기도의료원 경기도의료원 수원병원 경기도의료원 안성병원 경기도의료원 의정부병원 경기도의료원 이천병원 경기도의료원 파주병원 경기도의료원 포천병원 경북대학교병원 계명대학교 대구동산병원 계명대학교 동산의료원 고려대학교 구로병원 고려대학교 안산병원 고려대학교 안암병원 국군수도병원 국립중앙의료원 부산광역시 의료원 부산대학교병원 빛고을전남대학교병원 삼육서울병원 서울적십자병원 서울특별시 서울의료원 성남시 의료원 아주대학교병원 인천광역시의료원 인하대병원 전남대학교병원 전북대학교병원 중앙대학교병원 중앙보훈병원 칠곡경북대학교병원 한림대학교 강남성심병원	한국	임상시험 대상자 선정 및 실시를 위한 정보 취득 및 처리	참여희망분야, 성명, 성별, 생년월일, 주소, 전화번호, 이메일	개인정보 수집시부터 5년

• 귀하는 위와 같은 개인정보의 제3자 제공을 거부할 수 있습니다. 다만, 개인정보의 필수적 제공에 동의하지 않을 경우 임상시험실시기관에 대한 귀하의 정보 제공이 불가능할 수 있습니다.

• 위에 기재된 개인정보를 제공받을 제3자 외의 기관외에게는 귀하의 개인정보가 제공되지 않으며, 이외의 기관에서 실시하는 임상시험 대상자로 선발될 시, 해당 기관 제공 연계 전 귀하에게 추가적인 연락 및 개인정보 제공 동의에 대한 절차를 진행할 수 있습니다.

□ 본인은 일반 개인정보의 제3자 제공에 관한 설명을 모두 이해하였고, 이에 동의합니다.

□ 이에 동의하지 않습니다.

2. 민감정보 수집 및 제3자 제공에 관한 동의(선택)

가. 민감정보의 수집 및 이용에 대한 동의

수집항목	급성/만성질환/기타질환 여부, 임상시험 참여경험 여부
수집 및 이용목적	임상시험 참여 희망자 데이터베이스 구축 및 보관 정보처리를 통한 임상시험 참여 대상자 선정
보유 및 이용기간	개인정보 수집시부터 5년

• 귀하는 위와 같은 민감정보의 수집 및 이용을 거부할 수 있습니다. 다만 거부 시 임상시험 대상에 배제될 수 있습니다.

□ 본인은 민감정보 수집 및 이용에 관한 설명을 모두 이해하였고, 이에 동의합니다.

□ 이에 동의하지 않습니다.

나. 민감정보의 제3자 제공에 대한 동의

제공받는자 (연락처)	제공받는 자가 소재하는 국가	제공받는 자의 개인정보 이용목적	제공하는 개인정보의 항목	제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간
◎식품의약품안전처 지정 임상시험 실시기관 ◎감염병임상시험센터 가천대길병원 가톨릭대학교 서울성모병원 가톨릭대학교 은평성모병원 경기도의료원 경기도의료원 수원병원 경기도의료원 안성병원 경기도의료원 의정부병원 경기도의료원 이천병원 경기도의료원 파주병원 경기도의료원 포천병원 경북대학교병원 계명대학교 대구동산병원 계명대학교 동산의료원 고려대학교 구로병원 고려대학교 안산병원 고려대학교 안암병원 국군수도병원 국립중앙의료원 부산광역시 의료원 부산대학교병원 빛고을전남대학교병원 삼육서울병원 서울적십자병원 서울특별시 서울의료원 성남시 의료원 아주대학교병원 인천광역시의료원 인하대병원 전남대학교병원 전북대학교병원 중앙대학교병원 중앙보훈병원 칠곡경북대학교병원 한림대학교 강남성심병원	한국	임상시험 대상자 선정 및 실시를 위한 정보 취득 및 처리	임상시험 참여여부	개인정보 수집시부터 5년

• 귀하는 위와 같은 민감정보의 제3자 제공을 거부할 수 있습니다. 다만, 개인정보의 선택적 제공에 동의하지 않을 경우 임상시험실시기관에 대한 귀하의 정보 제공이 불가능할 수 있습니다.

• 위에 기재된 기관외에는 귀하의 개인정보가 제공되지 않으며, 이외의 기관에 제공할 경우 해당 기관 제공 전 귀하에게 추가적인 연락 및 개인정보 제공 동의에 대한 절차를 진행할 수 있습니다.

□ 본인은 민감정보의 제3자 제공에 대한 설명을 모두 이해하였고, 이에 동의합니다.

□ 이에 동의하지 않습니다.

본인은 본 동의서의 내용을 이해하였으며, 상기와 같이 개인정보의 수집·이용·제공에 동의합니다.

년    월    일

신청인 :                (서명  또는  인)

국가임상시험지원재단 이사장 귀하