코로나19 해외임상 서면 컨설팅 신청서

※ 절차

	④ 맞춤형 서면 컨설팅 보고서 제공
							② 신청서 검토
기업		① 신청서 제출 ⇒		KoNECT				전문가
		③ 컨설팅 착수 통보 ⇐

신청기업	기 업 명		대표자명
	사업자등록번호		홈페이지
	주 소			전화번호
	주요 제품	1) 2) 3)
	매출액(규모)
담당책임자 (신청기업)	성 명		휴대전화
	직 위		e-mail
	전 화		팩 스

□ 국가연구개발사업, 전략품목 선정/지원과제 참여(선정) 실적(최근 3년 이내)

번호	과제명	주관부처	총연구비 (천원)	연구기간 (부터-까지)	역할	유사과제 여부	구분
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* 구분 : ‘수행중’, ‘수행완료’로 구분하여 기재/ 역할 : ‘책임자’, ‘연구원’으로 구분하여 기재

□ 주요 임상시험 실적(최근 3년 이내)

번호	임상시험 제목	임상시험 단계	SIT/IIT	IND 여부	IRB 여부	국내/다국가
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* SIT(Sponsor-initiated Trial): 의뢰자 주도 임상연구, IIT(Investigator-initiated Trial): 연구자 주도 임상연구

* IND(Investigational New Drug): 식품의약품안전처 임상시험계획 승인신청

* IRB(Institutional Review Board): 임상시험 심사위원회

□ 기타 실적

*  자유 형식으로 기재(혁신형 제약기업 인증기업, NET 인증기술 등)

□ 임상시험 목표 및 계획

*  임상단계 및 희망국가, 필요 환자 수, 투자규모, 안전성/유효성 등 데이터 여부, CRO 정보, 기업 투자의지(시놉시스) 및 성공가능성 등을 상세히 기재

□ 향후 추진 일정

구분	총 연구기간(‘20.-월 ∼ )
임상시험 Synopsis
임상시험 Protocol 개발 완료
...
임상시험 계획 승인 신청

□ 요청 내역

*  요청하는 해외임상 관련 정보를 자유 형식으로 상세히 기재(국가, site 정보 등)

▶ 국가임상시험지원재단은 개인정보보호법에 의거하여 '해외임상 서면 컨설팅'(이하 “서면 컨설팅”) 사업을 위해 아래와 같이 개인정보의 수집·이용에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

1. 개인정보 수집․이용목적 : 서면 컨설팅 사업 운영·관리

2. 개인정보 수집․이용 항목 : 개인식별정보(성명, 주소, 연락처, 이메일 주소 등)

3. 개인정보의 보유 및 이용기간 : 수집․이용에 관한 동의일로부터 사업 선정 및 종료 시까지

* 사업 종료 후에는 지원사업의 이력관리만을 위하여 보유․이용됨

4. 동의거부 및 동의거부시 불이익 내용 : 개인정보 수집 및 이용동의를 거부할 권리가 있으며, 미동의시 사업 신청에 불이익을 받을 수 있습니다. 개인정보는 서면 컨설팅 업무 이외의 다른 목적으로 사용하지 않습니다.

위와 같이 개인정보를 수집 및 이용하는 것에 동의하십니까?

□ 예    □ 아니오

▶ 본 신청서의 내용은 사실과 다름이 없으며 제출된 서류의 내용이 허위로 판명되었을 경우 이로 인한 모든 책임은 신청자에게 있습니다.

□ 예    □ 아니오

상기 법인은 위의 내용과 같이 해외임상 서면 컨설팅 지원 신청서를 제출합니다.

2020 년    월    일

기업명 :                         작성자 :

국가임상시험지원재단 이사장 귀하